0532 066 81 15
diyet@mustafayoruk.com

Zayıflamak için karar vermek
yolun yarısıdır.
Hedefini belirle bizimle paylaş!

HİÇ BİRŞEY İMKANSIZ DEĞİLDİR..

ONLİNE DİYET

Sizlere sağlıklı sonuçlar ile dönüş yapabilmemiz için lütfen formu eksiksiz doldurunuz.




İsim Soyisim : *

Cep Telefonunuz : *

Genel Özellikler

Cinsiyetiniz :

Bayan
Erkek

Mesleğiniz :

Medeni Haliniz :

Evli
Bekar

Çocuk Sayınız :

Ev veya İş Telefonu :

Eposta :

Adres :

Genel Sağlık Bilgileri

Kalp Hastalığı :

Evet
Hayır

Diyabetes Mellitus :

Evet
Hayır

Hipertansiyon :

Evet
Hayır

Hiperkolesterol :

Evet
Hayır

Böbrek :

Evet
Hayır

Tiroit :

Evet
Hayır

Polikistik Over Sendromu :

Evet
Hayır

Kanser :

Evet
Hayır

Karaciğer :

Evet
Hayır

Solunum :

Evet
Hayır

Dolaşım :

Evet
Hayır

Eklem :

Evet
Hayır

Astım :

Evet
Hayır

Hemoroid :

Evet
Hayır

Kabızlık :

Evet
Hayır

Sindirim Sistemi Rahatsızlığı :

Evet
Hayır

Barsak Hastalığı :

Evet
Hayır

Şişkinlik :

Evet
Hayır

Gaz :

Evet
Hayır

Hazımsızlık :

Evet
Hayır

Horlama :

Evet
Hayır

Uyku Apne :

Evet
Hayır

Ailede kalıtsal hastalık :

Evet
Hayır

    *Cevabınız evet ise hangi hastalık? :

Ailede başka kilolu birey var mı?

Evet
Hayır

    *Cevabınız evet kim/kimler olduğunu yazar mısınız? :

Saç Dökülmesi :

Evet
Hayır

Tırnakta kırılma-britlenme :

Evet
Hayır

Ek olarak vitamin-mineral kullanıyor musunuz?

Evet
Hayır

    *Cevabınız evet ise hangisini kullanıyorsunuz? :

Herhangi bir besin alerjiniz var mı?

Evet
Hayır

    *Cevabınız evet ise besin/besinlerin adını yazar mısınız? :

Geçirdiğiniz operasyon var mı?

Evet
Hayır

    *Cevabınız evet ise operasyonun adını yazar mısınız? :

Sigara kullanıyor musunuz?

Evet
Hayır

    *Cevabınız evet ise kaç yıldır içiyorsunuz? Günde ne kadar içiyorsunuz? :

Herhangi bir ilaç alerjiniz var mı?

Evet
Hayır

    *Cevabınız evet ise ilaç/ilaçların adını yazar mısınız? :

Sürekli kullandığınız bir ilaç var mı?

Evet
Hayır

İLAÇ ADI

KULLANMA NEDENİ

KULLANMA SIKLIĞI

KULLANMA SÜRESİ

Beslenme Alışkanlıkları

ÖĞÜNLER

TÜKETME DURUMU

NEREDE YERSİNİZ (EVDE, İŞ YERİNDE, DIŞARIDA..VB.)

* Kahvaltı

Evet
Hayır

* Ara

Evet
Hayır

* Öğle

Evet
Hayır

* Ara

Evet
Hayır

* Akşam

Evet
Hayır

* Ara

Evet
Hayır

Alkol kullanıyor musunuz?

Evet
Hayır

Alkol kullanıyorsanız miktarı nedir? :

Atıştırma alışkanlığınız var mı?

Evet
Hayır

Ne tür besinler atıştırırsınız? :

Hiç tüketmediğiniz yemek veya yiyecek var mı?

Evet
Hayır

Cevabınız evet ise besin/besinlerin adını yazar mısınız? :

Haftada kaç kez dışarıda yemek yersiniz? :

Dışarıda neler yemeyi tercih edersiniz? :

Hangi pişirme yöntemlerini kullanıyorsunuz? :

En sık tükettiğiniz tatlı türleri nelerdir? :

En sık tükettiğiniz içecekler nelerdir? :

İçeceklerde ne kadar şeker kullanırsınız? :

Yemeklerinizde hangi yağları kullanıyorsunuz? :

Bir günde ne kadar kahve içersiniz? :

Bir günde ne kadar çay içersiniz? :

Yemekleri yeme hızınız? :

Hızlı
Orta
Yavaş

Yemeklerinizi iyi çiğner misiniz? :

Evet
Hayır
Orta

Diyet ürünleri kullanıyor musunuz?

Evet
Hayır

Cevabınız evet ise hangi ürünleri kullanıyorsunuz? :

Tatlandırıcı kullanıyor musunuz?

Evet
Hayır

Ne zamandan beri kilo problemi yaşıyorsunuz ? :

En çok kaç kiloya çıktınız? :

Son 1 yıldır en az kaç kiloya indiniz? :

Zayıflama veya kilo almak için bir diyet uyguladınız mı?

Evet
Hayır

Diyet türünüz

Ne kadar süre uyguladınız

Kaç kilo verdiniz

Ne kadar korudunuz

Fiziksel Aktivite Bilgileri

Aktivite (1 Günlük)

Süre (1 Günlük)

Uyku

Oturma

Yürüme

Egzersiz yapıyor musunuz?

Evet
Hayır

Cevabınız evet ise hangi egzersizleri yapıyorsunuz? :

Cevabınız evet ise kaç yıldır egzersiz yapıyorsunuz? :

Daha önce hangi egzersizleri yaptınız? :

Egzersiz yaparken hiç rahatsızlık geçirdiniz mi?

Evet
Hayır

Spor yapmanızı engelleyebilecek başka bir sağlık sorununuz var mı?

Evet
Hayır

Hayatınızın bir parçası haline getirebileceğiniz egzersiz nedir? :

Boyunuz :

Bel çevreniz :

Kilonuz :

Kalça çevreniz :

GENEL BİR GÜNÜNÜZÜ ANLATAN BESLENME GÜNLÜĞÜNÜZÜ YAZINIZ


( Tam bir gün yediklerinizi miktarları ile belirtiniz örneğin 2 kibrit kutusu beyaz peynir 6 yemek kaşığı taze fasulye, 3 köfte kadar et gibi )

ÖĞÜNLER

BESİNİN ADI

MİKTARI

SABAH








KUŞLUK








ÖĞLE YEMEĞİ








İKİNDİ








AKŞAM YEMEĞİ








GECE









Değerlerimiz?

Sevdiğiniz besinlerden vazgeçmeden, porsiyon kontrolü ve doğru beslenmeyi öğrenerek sağlığınıza kavuşmanın zamanı geldiyse, gelin birlikte başaralım!

Sağlıklı beslenmenin ne kadar keyifli olduğunu göreceğiniz bu süreçte; sadece beslenme planı değil, beslenme eğitimi de almış olacaksınız.

  • Danışan Memnuniyeti ve Gizliliği
  • Bilimsellik
  • Sürekli Gelişme
  • Saygı
  • Ortaklaşa Rekabet
  • Ulaşılabilirlilik
  • Uygulanabilirlilik